건강검진비청구서(도외거주자용).xls

닫기

건 강 검 진 비 청 구 서
청 구 인	성 명
	생년월일
	주 소
	전화번호
청 구 액	금 원정 ( )
진료비지급	은행명					계좌번호
계 좌 번 호
상기명 본인은 위와 같이 4‧3사건 생존희생자 건강검진비를
청구합니다.
년 월 일
청 구 인 : 0 0 0 (서명 또는 인)
제주4·3평화재단이사장 귀하
[첨부서류]
1. 건강검진 영수증 1부