비급여검사비청구서 양식(도내외거주자용).xls

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비 급 여 검 사 비 청 구 서
청 구 인	성 명
	생년월일
	주 소
	전화번호
청 구 액	금 원정 ( )
진료비지급	은행명					계좌번호
계 좌 번 호
상기명 본인은 위와 같이 4‧3사건 생존희생자 비급여 검사비를
청구합니다.
년 월 일
청 구 인 : 0 0 0 (인)
제주4·3평화재단이사장 귀하
[첨부서류]
1. 진료비 영수증 1부