제주 4‧3 희생자 유족 진료증 신청서

신청인

성 명

생년월일

주 소

연 락 처

「제주4‧3사건희생자 및 유족진료비 지원규정」 제7조에 따라

43 희생자 유족 진료증 발급을 신청합니다.

20 년 월 일

신청인 : (서명 또는 인)

제주43평화재단 이사장 귀하

〚첨부서류〛

1. 개인정보 제공 동의서 1부.

개인정보 제공 동의서

본인은 제주4․3사건희생자 유족 진료비 지원사업 등 유족 복지사업 지원 대상자로서 개인정보보호법 제15조에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

20 년 월 일

동의인 : (서명 또는 인)

제주43평화재단이사장 귀하

<개인정보 수집의 목적 및 이용방법>

○ 개인정보 수집의 목적

- 43희생자유족진료비 지원사업 등 유족 복지사업 추진시 자료로 활용

○ 이용방법

- 43희생자유족진료비 지원대상자 정보(성명, 주민번호, 주소 등)를 데이터화하여 관리

- 43희생자유족진료비 지원대상자의 사망 및 주소변경 등 조회시 이용

○ 타 기관과의 공동이용

- 기타 복지사업의 원활한 추진을 위하여 타기관과 협약하여 추진할 경우 대상자 확인 등 필요시 제공

○ 동의하지 않을 경우의 처리 : 의무사항임

※ 43희생자유족진료비지원사업 등 유족 복지사업에 등록된 개인의 정보화일은 위의 명시된 목적 외로 사용되거나 제3자에게 제공되지 않습니다.