HWP문서제주 4·3 희생자 며느리 진료비 지원 신청서 및 개인정보동의서.hwp

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【별지 제1호 서식】

제주 4․3 희생자 며느리 진료비 지원 신청서

처리기간

15일 이내

희 생 자

성 명

등록기준지

구 분

□사망자 □행방불명자 등 구분

결정일

지 원

신청인

성 명

생년월일

희생자와의 관계

주 소

(☏ )

제주특별자치도의 『제주4·3사건 희생자 며느리 진료비 지원지침』에 따라 제주4·3 희생자 며느리 진료비 지원을 신청합니다.

2022 . .

신청인 (서명 또는 인)

제주4·3평화재단 이사장 귀하

첨부서류 1. 희생자 및 유족 결정통지서 사본 1부.

2. 가족관계증명서 1부.

3. 개인정보제공동의서 1부.

읍면동

확인사항

◦ 희생자 며느리 진료비 지원 대상 여부 :

읍면동

확 인 자

소속 직급 성명 (서명 또는 인)

210mm×297mm[ 일반용지 60 g/ ㎡( 재활용품) ]

【별지 제2호 서식】

개인정보 제공 동의서

제주 4·3 희생자 며느리 진료비 지원사업 등록 개인정보 제공 동의서

성 명

주민등록번호

-

주 소

연 락 처

본인은 제주4․3 희생자 며느리 진료비 지원사업 지원 대상자로서 개인정보보호법에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

2022 년 월 일

동의인 : (서명 또는 인)

제주4·3평화재단 이사장 귀하

<개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법>

○ 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 4·3희생자 및 며느리 진료비 지원사업 추진시 대상자 안내 등 자료로 활용

○ 이용방법

- 4·3희생자 며느리 정보를 전산시스템에 입력(성명, 주민번호, 주소 등)하여 주소변경 등 업 무처리 시 사용

○ 타 기관과의 공동이용

- 기타 복지사업을 타기관과 협약하여 추진시 대상자 확인시 제공 등

○ 동의하지 않을 경우의 처리 : 의무사항임

※ 4·3 희생자 며느리 진료비사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.