| 청 구 서( 년도 월분) | ||||||||||
| 진료기관 | 상 호 | 사업자등록번호 | ||||||||
| 소 재 지 | ||||||||||
| 대 표 자 | 전화번호 | |||||||||
| 청구현황 | 인원 | 일수 | 건수 | 진료비(원) | ||||||
| 계 | 보험부담 | 본인부담 | ||||||||
| 명 | 일 | 건 | ||||||||
| 재 단 | 금 원정 ( ) | |||||||||
| 청 구 액 | ||||||||||
| 지 급 | 은행, 예금주 | |||||||||
| 계 좌 번 호 | ||||||||||
| 제주4‧3평화재단 「제주4‧3사건 생존희생자 의료비 등 지원규정」 에 따라 | ||||||||||
| 년 월분 4‧3생존희생자 의료비를 청구합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 청 구 인 : 병(의)원장 (인) | ||||||||||
| 제주4·3평화재단이사장 귀하 |
||||||||||
| [첨부서류] | ||||||||||
| 1. 진료비내역서 1부 |
||||||||||
