| 제주4·3 희생자 며느리 진 료 비 청 구 서( 년도 월분) | ||||||||||
| 진료기관 | 상 호 | 사업자등록번호 | ||||||||
| 소 재 지 | ||||||||||
| 대 표 자 | 전화번호 | |||||||||
| 진료현황 | 진료인원 | 내원일수 | 진료건수 | 진료비(원) | ||||||
| 계 | 보험부담 | 본인부담 | ||||||||
| 명 | 일 | 건 | ||||||||
| 진 료 비 | 금 원정 ( ) | |||||||||
| 청 구 액 | ||||||||||
| 진료비지급 | 은행, | |||||||||
| 계 좌 번 호 | ||||||||||
| 「제주4‧3사건 희생자 며느리진료비 지원규정」 제6조에 따라 | ||||||||||
| 년 월분 희생자 며느리진료비를 청구합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 청 구 인 : 병(의)원장 (인) | ||||||||||
| 제주4·3평화재단이사장 귀하 |
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| [첨부서류] | ||||||||||
| 1. 진료비내역서 1부 |
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