mecㆍviewer v1.0 :: 제7회 제주4.3장학금제출서류양식(210423).hwp

[제출서류]

구 분	제 출 서 류	비고
공통서류	❍ 제주4‧3장학금 지원 신청서(재단양식) : 【붙임 2】〔별지1호 서식〕	재단홈페이지
	❍ 주민등록등본 및 가족관계증명서 (직계비속확인용)	읍면동주민센터
	❍ 재학증명서, 성적증명서(대학생)	해당학교
	❍ 개인정보 동의서 :【붙임 3】	재단홈페이지
	❍ 4‧3사건희생자 및 유족결정통지서(사본)	읍면동주민센터
	❍ 봉사활동 확인서	시스템활용 등
선택서류	❍ 저소득 장애인 가정(해당자) ❍ 국민기초생활수급자를 확인할 수 있는 서류(해당자) ❍ 장애인(중증) 가정(부모, 본인)을 확인할 수 있는 서류(해당자) ❍ 조손가정임을 확인할 수 있는 서류(해당자, 주민등록등본 등) ❍ 한부모가족임을 확인할 수 있는 서류(해당자) ❍ 다자녀 가정(3자녀 이상)(해당자)	읍면동주민센터

【붙임 2】

[별지 1호 서식]

제주4·3장학금 지원신청서

성 명		생년월일		성 별			사 진
주 소			연락처
대 학 (학교명)			학과(부)
학 년			학 번
보호자	성명	직 업				학생과의 관계
	주소				연락처
상기 본인은 2021년도 제주4‧3 장학금 지원 선발 대상자로 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인) 제주4·3평화재단 이사장 귀하
붙 임 : 제주4‧3사건 희생자 및 유족결정 통지서(사본) 1부.

※ 지원서 작성내용 (별지) : 가정환경, 가치관, 향후계획 등

가정환경

가치관

(내가 아는 4‧3, 봉사활동 등)

향후계획

(학업, 장래희망 등)

【붙임 3】

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

재단법인 제주4·3평화재단에서 2018년도 장학생 선발을 위한 자격확인과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 이용 동의(고유식별정보)

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 (재) 제주4·3평화재단 장학생 선발에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함. □ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

제주특별자치도,

해당 학교,

한국장학재단

신청자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처

자격 여부 조회

장학금 수혜기간

부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처

자격 여부 조회

장학금 수혜기간

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 (재) 제주4·3평화재단 장학생 자격 확인에 반드시 필요한 사항으로 거 부하실 경우 장학금 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함. □ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20 . . .

성 명 : (인 또는 서명), 보호자 : (인 또는 서명)

(재) 제주4·3평화재단 이사장 귀하