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2021

시민4·3아카데미 -

성 명

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11월 6일 토요일( )

11월 7일 일요일( )

신청사유

* 개인정보공개동의

- 수집목적 : 제14기 시민4‧3아카데미 참가자 모집, 코로나19 방역에 관한 개인정보 수집

- 수집항목 : 생년월일, 휴대폰 번호, 주소 등

- 보유이용기간

☞ 보유 : 3년 (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조)

☞ 이용기간 : 동의일로부터 행사종료일까지

- 개인정보 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을시 참가모집이 안될 수 있음

※ 위 사항에 대하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의하여 개인정보수집에

□ 동의함 □동의하지 않음(동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다.)

본인은 위와 같이「제14기 시민4‧3아카데미」에 참가하고자 신청서를 제출합니다.

2021년 월 일

신청인 (서 명)

제주4‧3평화재단 이사장 귀하