제주4·3 생존희생자·유족·며느리 도내지정병원 자료 제공 동의서

진료기관명

대 표 자

소 재 지

연 락 처

「제주4‧3사건 희생자 유족진료비 지원규정」 제4조에 따라 제주4‧3 생존희생자·유족·며느리 진료기관으로 지정된 후 재단에서 허위·부정청구를 방지하고자 진료비 지원대상자의 진료비 납입확인서 등의 자료 제출 요청시 정보를 제공할 것을 동의합니다.

년 월 일

동의인 : (서명 또는 인)

제주4·3평화재단 이사장 귀하

<자료 제공 목적 및 이용방법>

○ 자료 제공의 목적

- 허위·부정 청구 방지

○ 이용방법

- 진료비 청구 내용의 심사 등

○ 동의하지 않을 경우의 처리 : 의무사항임

※ 제주4·3 생존희생자·유족·며느리 진료비 지원사업에 제공된 도내지정병원의 자료는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.