4‧3사건 생존희생자유족며느리 진료기관 변경 신청서

진료기관명

소 재 지

대 표 자

지정 일자

변경하고자하는

사 항

당 초

변 경

변경의 사유

「제주4‧3사건 희생자 유족진료비 지원규정」제5조 및「제주4‧3사건 생존

희생자 의료비 등 지원규정」제2장 제6조에 따라 생존희생자유족며느리

진료기관 지정내용을 변경하고자 신청합니다.

년 월 일

신청인 : (인)

제주4‧3평화재단이사장 귀하

[첨부서류]

1. 변경사실을 입증하는 서류 1부