진 료 비 청 구 서

청구인

구 분

(해당 유형에

√ 표시)

생존희생자 □ 유 족 □ 며느리 □

성 명

생년월일

주 소

전화번호

청구액(원)

진료비

지급계좌

은행명

계좌번호

상기명 본인은 위와 같이 제주4‧3사건 생존희생자유족며느리 진료비를

청구합니다.

년 월 일

청 구 인 : (인)

제주4‧3평화재단이사장 귀하

[첨부서류]

1. 진료비영수증 1부