XLS문서제주4·3희생자유족진료비청구서및내역서(도내병원)(2018년도).xls

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Overview

청구서
내역서
계약처 청구액 계산

Sheet 1: 청구서
제주4·3 희생자 유 족 진 료 비 청 구 서( 년도 월분)
진료기관 상 호
사업자등록번호
소 재 지
대 표 자
전화번호
진료현황 진료인원 내원일수 진료건수 진료비(원)
계 보험부담 본인부담
명 일 건


진 료 비 금 원정 ( )
청 구 액
진료비지급 은행,
계 좌 번 호











「제주4‧3사건 희생자 유족진료비 지원규정」 제10조에 따라
년 월분 희생자 유족진료비를 청구합니다.
년 월 일
청 구 인 : 병(의)원장 (인)



제주4·3평화재단이사장 귀하
[첨부서류]









1. 진료비내역서 1부

Sheet 2: 내역서
유 족 진 료 비 내 역 서
연번 성 명 주     소 유족진료증
번  호		 진료
건수		 진  료  비 (원) 계약처
청구액
계 보험부담액 본인부담액




건 -







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계


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Sheet 3: 계약처 청구액 계산
유 족 진 료 비 내 역 서
연번 성 명 주     소 유족진료증
번  호		 진료
건수		 진  료  비 (원) 계약처
청구액
계 보험부담액 본인부담액




건 -

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본인 부담액 입력 하시면

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계약처 청구액 자동 계산됩니다.

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1명이 여러번 내원하신

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경우에는 진료건별로 나누어서

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청구액란에 입력해야 정확한

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금액이 산출됩니다.

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계


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