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제11기 시민4‧3아카데미 참가신청서

접수번호

2018

시민4·3아카데미 -

성 명

생년월일

연락처

(휴대폰)

e-mail

주 소

정착주민

여부

해당/해당없음

시민4‧3

아카데미

기수료여부

해당/해당없음

수료년도

기수료자만 작성

4‧3유적지 현장답사

(12/7)

참석 / 불참

신청사유

(간략하게)

* 개인정보공개동의

- 수집목적 : 제11기 시민4‧3아카데미(참가자 모집)

- 수집항목 : 생년월일, 휴대폰 번호, 이메일, 정착주민 여부, 시민4‧3아카데미 기수료여부

- 보유이용기간

보유 : 3년 (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조)

이용기간 : 동의일로부터 행사종료일까지

- 개인정보 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을시 참가모집이 안될 수 있음

위 사항에 대하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의하여 개인정보수집에

동의함 동의하지 않음(동의여부를 체크하여 주시기 바랍니다.)

본인은 위와 같이제11기 시민4‧3아카데미에 참가하고자 신청서를 제출합니다.

2018년 월 일

신청인 (서 명)

제주4‧3평화재단이사장 귀하

접수번호는 미작성(제주4‧3평화재단에서 부여합니다.)

선착순으로 모집하되 정착주민에게는 우선적으로 기회가 제공되며,

기수료자에게는 청강의 기회가 제공됩니다.

문의사항 : 기념사업팀 담당자 김재현

Tel.(064)723–4307 / Emai : kjh@jeju43peace.or.kr