HWP문서신원진술서.hwp

닫기

[제2-1호 서식]<개정 2014.8.27>

신 원 진 술 서

성 명

한 자

(3cm×4cm)

주민등록번호

혈액형

등록기준지

실거주지

자 택 :

직 장 :

휴대폰 :

E-mail :

직 장

직장명 :

소재지 :

학 교 명

기 간

학 위

소 재 지

기관, 업체 및

정당, 사회단체명

기 간

직 책 (직 급)

상 벌 관 계 (일 자)

군 별

기 간

병 과

최종계급

군 번

미 필 사 유

배우자

부모

자녀

관 계

성 명

생년월일

관 계

성 명

생년월일

1. 본인은 공직임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사시 개인정보를 포함한 정보자료를개인정보 보호법제15조(개인정보의 수집이용)의 규정에 따라 제공함을 동의합니다.

2. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 신원조사를

진행 할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우국가공무원법등 관계 법령에

따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

년 월 일

작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)]

신원조사와 관련 제출 자료 및 수집된 정보자료는 공직임용 등을 위한 신원조사 목적으로만 사용되며, 공공기록물 관리에 관한 법률제19조(기록물의 관리 등)에 따라 관리 됩니다.