진료비청구서 양식(도외거주자용).xls

닫기

진 료 비 청 구 서
청 구 인	구 분 (해당 유형에 v 표시)		생존희생자 □ 유족 □ 며느리 □
	성 명					생년월일
	주 소					전화번호
진 료 비	금 원정 ( )
청 구 액
진료비지급	은행명					계좌번호
계 좌 번 호
상기명 본인은 위와 같이 4‧3사건 생존희생자·유족·며느리 진료비 를
청구합니다.
년 월 일
청 구 인 : 0 0 0 (서명 또는 인)
제주4·3평화재단이사장 귀하
[첨부서류]
1. 진료비내역서 1부