도외거주자진료비청구서서식.hwp
닫기【별지 제9호서식】
진 료 비 청 구 서 |
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청구인 |
구 분 (해당 유형에 √ 표시) |
생존희생자 □ 유 족 □ 며느리 □ |
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성 명 |
생년월일 |
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주 소 |
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전화번호 |
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청구액(원) |
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진료비 지급계좌 |
은행명 |
계좌번호 |
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상기명 본인은 위와 같이 제주4‧3사건 생존희생자유족며느리 진료비를 청구합니다. 년 월 일
청 구 인 : (인)
제주4‧3평화재단이사장 귀하 |
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[첨부서류] 1. 진료비영수증 1부 |