| 진 료 비 내 역 서 | |||||||||||
| 연번 | 진료일 | 성 명 | 주 소 | 진료증 번 호 |
생존희생자증 발급번호 |
진 료 비 (원) | 계약처 청구액 |
비고 | |||
| 계 | 보험부담액 | 본인부담액 | 비급여 | ||||||||
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| 본인 부담액 입력 하시면 | - | - | 1일 진료받은 과목이 | ||||||||
| 계약처 청구액 자동 계산됩니다. | 진료증 번호 또는 | 생존희생자증 발급 | - | - | 2개이상일경우 | ||||||
| 1명이 여러번 내원하신 | 번호 중 하나만 입력 | 하셔도 됩니다. | - | - | 비고란에 | ||||||
| 경우에는 진료건별로 나누어서 | - | - | 진료과목명을 입력해주세요 | ||||||||
| 청구액란에 입력해야 정확한 | - | - | |||||||||
| 금액이 산출됩니다. | - | - | |||||||||
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