제주 4.3 희생자 유족 진료비 지원 신청서 및 개인정보동의서.hwp
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제주 4‧3 희생자 유족 진료증 신청서 |
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신청인 |
성 명 |
생년월일 |
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주 소 |
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연 락 처 |
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「제주4‧3사건희생자 및 유족진료비 지원규정」 제7조에 따라 43 희생자 유족 진료증 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 제주43평화재단 이사장 귀하 |
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〚첨부서류〛 1. 개인정보 제공 동의서 1부. |
개인정보 제공 동의서 |
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본인은 제주4․3사건희생자 유족 진료비 지원사업 등 유족 복지사업 지원 대상자로서 개인정보보호법 제15조에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 20 년 월 일
동의인 : (서명 또는 인)
제주43평화재단이사장 귀하 |
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<개인정보 수집의 목적 및 이용방법> ○ 개인정보 수집의 목적 - 43희생자유족진료비 지원사업 등 유족 복지사업 추진시 자료로 활용 ○ 이용방법 - 43희생자유족진료비 지원대상자 정보(성명, 주민번호, 주소 등)를 데이터화하여 관리 - 43희생자유족진료비 지원대상자의 사망 및 주소변경 등 조회시 이용 ○ 타 기관과의 공동이용 - 기타 복지사업의 원활한 추진을 위하여 타기관과 협약하여 추진할 경우 대상자 확인 등 필요시 제공 ○ 동의하지 않을 경우의 처리 : 의무사항임 ※ 43희생자유족진료비지원사업 등 유족 복지사업에 등록된 개인의 정보화일은 위의 명시된 목적 외로 사용되거나 제3자에게 제공되지 않습니다. |