4‧3사건 생존희생자유족며느리 진료기관 지정 협의요청서

진료기관명

종 별

소 재 지

진 료 과 목

개설신고일자

개설자

(대표자)

주 소

성 명

연락처

「제주4‧3사건 희생자 유족진료비 지원규정」제5조 및「제주4‧3사건

생존희생자 의료비 등 지원규정」제2장 제6조에 따라 생존희생자유족며느리 진료기관 지정을 받고자 협의요청 합니다.

년 월 일

협의요청인 : (인)

제주4‧3평화재단이사장 귀하

[첨부서류]

1. 의료기관개설 신고필증 사본 1부

2. 사업자 등록증 사본 1부

3. 자료 제공 동의서 1부