장제비 지원 신청서

신청인

성 명

생년월일

관 계

주 소

(전화: )

지급계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

사망자

성 명

생년월일

주 소

사 망 일

제주43평화재단「제주4‧3사건 생존희생자 의료비 등 지원규정」에 따라

장제비를 신청합니다.

년 월 일

신 청 인: (서명 또는 인)

제주4·3평화재단 이사장 귀하

[첨부서류]

1. 사망진단서 1부.

2. 가족관계증명서 1부.

3. 장제비 영수증 1부.

4. 통장사본 1부.

5. 신분증 사본 1부.

6. 동의서(해당자에 한함) 1부.