【붙임 2】

[별지 1호 서식]

제주4‧3장학금 지원신청서

성 명			생년월일
주 소
학교명				학과(부)
학 년				학 번
보 호 자	성명			관 계
	주소
상기 본인은 2024년도 4‧3 장학금 지원 대상자로 신청합니다. 2024년 월 일 신청자: (인) 제주4·3평화재단 이사장 귀하
붙 임 : 제주4‧3사건 희생자 및 유족결정 통지서 1부.

※ 지원서 작성내용 (별지) : 가치관, 향후계획

가치관 (4‧3, 평화, 인권에 대한 나의생각)
향후계획 (학업, 장래희망 등)

※ 4·3관련 학습 및 프로그램 참여 실적이 있는 지원자는 확인서 제출

※※ 4·3관련 학습 및 프로그램 참여 실적은 학교 강의(특강 포함), 4·3관련 기관·단체 주관의

아카데미, 4·3캠프, 유적지 기행 등의 온·오프라인 프로그램이 해당되며 주관 기관·단체

에서 발행한 확인서 제출 시 인정됨

【붙임 3】

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

재단법인 제주4·3평화재단에서 2024년도 장학생 선발을 위한 자격확인과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 이용 동의(고유식별정보)

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	본인식별절차에 이용	장학금 수혜기간 및 제증명서 발급시 에만 이용
부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록 번호, 연락처	본인식별절차에 이용	장학금 수혜기간 및 제증명서 발급시 에만 이용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 제주4·3평화재단 장학생 선발에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 신청이 어려워질 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함. □ 동의하지 않음.

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
제주특별자치도, 해당 학교, 한국장학재단	신청자 주소, 성명, 주민등록 번호, 연락처	자격 여부 조회	장학금 수혜기간
	부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	자격 여부 조회	장학금 수혜기간

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익: 위 제공 사항은 제주4·3평화재단 장학생 자격 확인에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 장학금 신청이 어려워질 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함. □ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024. . .

성 명: (인 또는 서명), 보호자: (인 또는 서명)

제주4‧3평화재단 이사장 귀하